Krankenversicherung

Teil des Systems der ⇡ sozialen Sicherung. Dazu gehören: 1. Gesetzliche K. (GKV), die entweder als ⇡ Pflichtversicherung unter den Voraussetzungen der §§ 5 ff. SGB V besteht oder unter im Einzelnen geregelten Voraussetzungen als freiwillige Versicherung (Versicherungsberechtigung, vgl. §§ 9 ff. SGB V) geführt werden kann. Träger der gesetzlichen K. sind die ⇡ Krankenkassen.

- 2. Private K. (PKV), die für die Krankenvollversicherung nur dem Personenkreis offen steht, der nicht versicherungspflichtig ist oder unter den Voraussetzungen des § 8 SGB V auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit ist. Die PKV kommt durch Abschluss eines privatrechtlichen Versicherungsvertrages zwischen dem Versicherungsnehmer und einem privaten Versicherungsunternehmen zustande. Die Versicherungsunternehmen, die Versicherungsverträge zur Absicherung des Krankheitsrisikos abschließen, unterliegen der Aufsicht durch die ⇡ Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin).

I. Gesetzliche oder soziale K.:Der älteste Zweig der deutschen ⇡ Sozialversicherung wird durchgeführt von den Krankenkassen. Die GKV soll es dem Versicherten und seinen Familienangehörigen bei ⇡ Krankheit und Unfall ermöglichen, ausreichende Hilfe durch Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser sowie Arzneien, Heil- und Hilfsmittel in Anspruch zu nehmen.

- 1. Gesetzliche Grundlagen: ⇡ Sozialgesetzbuch V (SGB V).

- 2. Versicherungsbereich: a) Pflichtmitglieder (Mitglieder kraft Gesetzes): (1) Arbeiter und Angestellte, deren ⇡ Jahresarbeitsverdienst (Jahresarbeitsentgeltgrenze) die in § 6 VII SGB V festgesetzte Grenze nicht übersteigt; 2004 galt eine Jahresarbeitsentgeltgrenze von 46.350 Euro (für Angestellte auf Seefahrzeugen und in knappschaftlichen Betrieben gelten Sondervorschriften); (2) Auszubildende; (3) bestimmte Selbstständige (z.B. Hausgewerbetreibende, selbstständige Lehrer, Hebammen); (4) Rentner aus der Arbeiterrenten- und Angestelltenversicherung, wenn bestimmte versicherungsrechtliche Voraussetzungen erfüllt sind; (5) Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe und Unterhaltsgeld; (6) Studenten während der Dauer des Studiums an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule; (7) Wehrpflichtige, die im Zeitpunkt der Einberufung krankenversicherungspflichtig waren; (8) Personen, die wegen berufsfördernder Maßnahmen zur Rehabilitation Übergangsgeld beziehen; (9) Behinderte Menschen, die in Werkstätten für behinderte Menschen beschäftigt werden.

- b) Freiwillige Mitglieder: Berechtigt sind nur Personen, die aus der Pflichtversicherung ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate versichert waren. Außerdem Personen, deren Familienversicherung erlischt; Personen, die erstmals eine Beschäftigung aufnehmen und wegen Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei sind; schwerbehinderte Menschen, wenn sie, ein Elternteil oder ihr Ehegatte in den letzten fünf Jahren vor dem Beitritt mindestens drei Jahre versichert waren oder wegen ihrer Behinderung diese Voraussetzung nicht erfüllen konnten; Arbeitnehmer innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr in das Inland, wenn die Mitgliedschaft durch die Beschäftigung im Ausland endete (§ 9 I SGB V). Der Beitritt ist der Krankenkasse innerhalb von drei Monaten nach dem die Möglichkeit der freiwilligen Versicherung auslösenden Ereignis anzuzeigen (§ 9 II SGB V).

- 3. Versicherungsleistungen: Gewährt bei ⇡ Krankheit, Schwangerschaft, Entbindung und Tod des Mitglieds oder seiner anspruchsberechtigten Familienangehörigen (⇡ Krankenhilfe, ⇡ Mutterschaftshilfe, ⇡ Familienhilfe).

- Zu unterscheiden: (1) Regelleistungen (gesetzlich vorgeschriebene Mindestleistungen); (2) Mehrleistungen (in der Satzung der einzelnen Krankenkassen festgesetzte besondere Leistungen); (3) Kannleistungen (in das Ermessen der Krankenkasse gestellt).

- 4. Beiträge: Nach dem ⇡ Umlageverfahren berechnet, richten sich nach Höhe des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze. Die Höhe des Beitragssatzes ist in der Satzung der einzelnen Krankenkasse festgelegt, Pflichtbeiträge sind, von Ausnahmen abgesehen, zur Hälfte vom Arbeitnehmer und vom Arbeitgeber zu tragen; die Abführungspflicht obliegt dem Arbeitgeber.

- 5. Reformvorschläge: ⇡ Rürup-Kommission.

II. Private K.:Zweig der ⇡ Personenversicherung im Rahmen der ⇡ Privatversicherung.

- 1. Rechtsgrundlagen sind §§ 178a–178o VVG sowie die allgemeinen Versicherungsbedingungen.

- 2. Struktur: Die PKV beruht auf dem ⇡ Äquivalenzprinzip. Im Gegensatz zur GKV richten sich die Beiträge nicht nach dem Einkommen, sondern nach dem Tarif, dem Eintrittsalter, dem Geschlecht und dem Gesundheitszustand der zu versichernden Person. Die Tarife spiegeln die versprochenen Versicherungsleistungen und die Unterschiedlichkeit des Krankheitsrisikos bei verschiedenen Personen wider. In der PKV sind grundsätzlich für jeden Versicherten Beiträge zu entrichten (keine beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen).

- 3. Versicherte Personen: Im Wesentlichen handelt es sich in der ⇡ Krankheitskosten-Vollversicherung um Arbeitnehmer, deren Gehalt die Versicherungspflichtgrenze übersteigt, Selbstständige, Beamte, Freiberufler, Studierende und Rentner sowie in der Krankheitskosten-Zusatzversicherung um Personen, die über die (Regel-)Leistungen in der GKV hinaus eine Absicherung haben wollen, z.B. für privatärztliche Leistungen oder Ein- bzw. Zweibettzimmer im Krankenhaus.

- 4. Arten: Im Rahmen der PKV werden folgende Versicherungsarten angeboten: (1) Krankheitskostenversicherung, (2) Zusatzversicherung, (3) Krankentagegeldversicherung, (4) Krankenhaustagegeldversicherung, (5) Auslandsreise-Krankenversicherung, (6) ⇡ Pflegekrankenversicherung.

- 5. Substitutive Krankenversicherung: An die Stelle der GKV kann die PKV als substitutive K. treten, wenn der Versicherer (1) die K. nach Art der Lebensversicherung betreibt; (2) sich verpflichtet, für versicherte Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und über eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren in einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz verfügen, einen brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen den Leistungen der GKV vergleichbar sind und dessen Beitrag den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigt; (3) sich verpflichtet, den überwiegenden Teil der Überschüsse, die sich aus dem selbst abgeschlossenen Versicherungsgeschäft ergeben, zu Gunsten der Versicherten zu verwenden; (4) vertraglich auf das außerordentliche Kündigungsrecht verzichtet; (5) die K. nicht zusammen mit anderen Versicherungssparten betreibt (§ 257 IIa SGB V). Literatursuche zu "Krankenversicherung" auf www.gabler.de